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Operadoras estudam mudanças na remuneração dos prestadores

EMPRESAS AVALIAM E DEBATEM A QUESTÃO DESDE O ANO PASSADO, ALEGANDO QUE O PAGAMENTO POR VOLUME DE ATENDIMENTOS ESTÁ SE TORNANDO IMPRATICÁVEL

Hoje, há um movimento comum entre as operadoras da saúde suplementar: a busca por um modelo diferenciado de remuneração aos prestadores de serviços. Atualmente, o modelo consagrado é o fee-for-service, que é o sistema de pagamento por procedimentos realizados. Se dispusermos os modelos propostos em um eixo horizontal, do lado oposto temos o capitation, no qual o prestador assume o cuidado da carteira de clientes da operadora por um valor e período fixos e predeterminados.

No meio do caminho, entretanto, há outras propostas. Uma delas, inclusive, entrou no radar da grande mídia. Em dezembro passado, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) anunciaram um projeto piloto para o pagamento via Diagnosis Related Groups (DRG) neste ano. Atualmente, o modelo é aplicado em diversos países, inclusive nos Estados Unidos.

E como funciona? Aqui, o médico é remunerado mediante um único pagamento para um conjunto de serviços prestados, conforme o diagnóstico. O ciclo completo de atenção para o tratamento da doença é desconsiderado, com cada especialista recebendo sua parte no atendimento. Há certas dificuldades, como as variações nas morbidades, que alteram por sua vez os diagnósticos. Também existe o fato de que procedimentos mais complexos e de natureza clínica complicada são difíceis de serem precificados, seja por sua variabilidade ou pela raridade.

Há, ainda, os modelos de Bundled Payment. Esses sistemas são denominados, geralmente, como baseado em episódios, pois devem cobrir os custos dos serviços prestados durante um evento de saúde. Por exemplo, a definição do episódio pode começar três dias antes de uma cirurgia de artroplastia de joelho e se estender por até 30 dias após a alta hospitalar.

O pagamento pode ser realizado por serviços realizados por prestadores e agrupados em um único pagamento; seja de maneira prospectiva ou retrospectiva. O valor seria, assim, rateado entre os prestadores de acordo o atendimento que dispensaram no evento. Os prestadores têm responsabilidade por todo o ciclo do tratamento. O diferencial é que é possível estimular os profissionais com pagamentos vinculados à qualidade da assistência prestada.

Mas o que é melhor para o médico?

Por um lado, é de entendimento comum que o fee-for-service é o que melhor resguarda o prestador médico. “Os planos querem dividir a responsabilidade pelo paciente com novos modelos, mas a verdade é que o médico é quem tem a responsabilidade de atendê-lo. Então, devemos receber pelo que fizermos com responsabilidade e lisura. Se há distorções e abusos de prestadores, isso é outra coisa. Tem de ser investigado e aprimorado. Temos que corrigir o que é distorcido e não o contrário, trocando um sistema correto”, afirma João Sobreira de Moura Neto, diretor de Defesa Profissional da APM.

Por um lado, é de entendimento comum que o fee-for-service é o que melhor resguarda o prestador médico

Para ele, inclusive, esse é um debate que merece atenção de toda a sociedade. "Se o médico tiver limitações na hora de atuar, isso recairá sobre o paciente. Então, determinadas medidas podem colocar em risco o atendimento da população."

“A Associação Paulista de Medicina tem ouvido e estudado esses outros formatos para entender o que é ou não benéfico para o médico. As operadoras querem que as remunerações sejam baseadas em performances e resultados? Pois bem, precisaremos discutir se essa é a melhor opção para a sustentabilidade do sistema”, antecipa Marun David Cury, também diretor de Defesa Profissional da APM.

Para ele, quem torna hoje a saúde suplementar tão dispendiosa são os hospitais, os laboratórios e a judicialização. “Apesar disso, o médico também será afetado por essas mudanças de pagamento. Espero que sejamos tratados como parceiros que somos, em busca de um modelo saudável, que preze pela qualidade e por boas práticas, incluindo a valorização de nossos honorários e de nossa atuação.”

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que sempre se recusou a interferir nas relações contratuais entre médicos e operadoras de planos de saúde, agora decidiu entrar nesta questão, que é uma discussão antiga. Essas novas formas sugeridas deixam pistas de que o médico verá o seu risco profissional aumentar e seus honorários serem reduzidos. É um assunto importante que precisa de debate e estudos para defendermos o médico na saúde suplementar”, complementa o presidente da APM, Florisval Meinão.

Na outra ponta, as operadoras afirmam que o fee-for-service é um modelo perverso e sujeito a grandes distorções. A lógica apresentada é: se você recebe por serviço prestado, quanto mais produzir, mais vai ganhar. É um modelo que gera demanda. Sendo assim, há tentativas de produzir índices de procedimentos e cirurgias e a necessidade real que sejam realizados.

Matéria publicada na Revista da APM - edição 688 - maio 2017