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A Associação Paulista de Medicina (APM) enviou suas contribuições à Consulta Pública nº 76, promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com o objetivo de alterar as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde.

Encerrada no último dia 25 de janeiro, a consulta também dispôs sobre a regulamentação do tratamento dispensado as reclamações, solicitações de providências ou petições assemelhadas, doravante denominadas demandas, que forem recebidas por meio de canal disponibilizado a prestadores e operadoras no portal da ANS.

As minutas tanto da Resolução Normativa, quanto da Instrução Normativa propostas pela ANS estão disponíveis on-line. Para mais detalhes sobre a Consulta Pública, clique aqui.

As contribuições da APM

Resolução Normativa
Art. 3º caput – inclusão
Texto proposto: inciso IV: preservação de capacidade de prestação de atendimento pelos prestadores.
Justificativa: nos modelos atuais de contrato, não existe a previsão de que o equilíbrio financeiro do contrato seja o alicerce da manutenção da capacidade assistencial.

Art. 4º – inclusão
Texto proposto: manutenção do texto original do artigo 4º da RN 363.
Justificativa: a redundância das informações reforça as premissas básicas da contratualização.

Art. 5º caput – inclusão
Texto proposto: manutenção do texto original do artigo 5º da RN 363, exceto os incisos I e Parágrafo Único.
Justificativa: a redundância das informações reforça as premissas básicas da contratualização, além da proteção ao prestador de acesso aos dados de pagamento. O inciso VIII da RN 363 é fundamental ao equilíbrio do vínculo e capacidade assistencial do prestador, evitando deflatores nos valores de remuneração.

Art. 7º caput – inclusão
Texto proposto: inclusão de parágrafo único semelhante ao existente na RN 363 ou texto do parágrafo 3º do artigo 8º da proposta, prevendo a possibilidade expressa de exclusão e exclusão de procedimentos durante a vigência do contrato após prévia negociação e concordância entre as partes, sendo objeto de termo aditivo específico.
Justificativa: esta possibilidade de inclusão e exclusão após prévia negociação traz equilíbrio ao contrato.

Art. 8º caput – exclusão
Justificativa: exclusão do parágrafo 3º do artigo 8º. Para clareza do contrato, consideramos que tal parágrafo esteja mais adequado ao artigo 7º acima citado.

Art. 9º caput – exclusão
Justificativa: exclusão do caput do artigo 9º e dos parágrafos 1º e 2º. Não há consenso técnico sobre as questões que envolvem remuneração por desempenho ou qualidade. Será necessária ampla discussão sobre estes parâmetros.

Art. 9º caput – inclusão
Texto proposto: manutenção do texto da norma original (os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência).
Justificativa: manutenção: transformação do parágrafo 2º (houve erro de digitação da proposta da nova norma, pois houve duplicidade de parágrafo 2º) em parágrafo único do artigo. As tabelas acordadas devem ser de domínio público, para que todos os envolvidos (inclusive beneficiários) tenham ciência dos valores dos procedimentos contratualizados.

Art. 10º – inclusão
Texto proposto: inserir no texto “referente especificamente aos procedimentos contratados junto ao prestador, excetuado...” – inclusão: no caso de procedimentos não contratados junto ao prestador, os valores de pagamento serão ajustados diretamente entre o prestador e o beneficiário do plano de saúde.
Justificativa: detalhamento permite clareza para que os procedimentos não contratados pelas operadoras possam ser cobrados dos beneficiários.

Art. 11º - §4º – inclusão
Texto proposto: no parágrafo 4º incluir “o profissional auditor da operadora responsável pela análise e aplicação de glosas técnicas além de ser reconhecido pelo respectivo conselho profissional seja identificado para fins de validade da glosa”.
Justificativa: conforme normas éticas emanadas pelos conselhos regionais de Medicina e Enfermagem, os profissionais em atividade de auditoria devem ser identificados em suas ações. Assim sendo, esta clareza neste artigo reafirma tais normas, tornando obrigatória esta identificação.

Art. 12º caput – inclusão
Texto proposto: desdobrar o parágrafo único em dois parágrafos. Parágrafo 1º: “é vedado glosas o pagamento de procedimentos previamente autorizados pela operadora e efetivamente realizados pelo prestador”. Parágrafo 2º: “será passível de glosa os procedimentos autorizados quando faturados a maior, não realizados, com erro no envio das informações ou falta de documentação adequada, exceto se devidamente justificados pelo prestador e aceitos pela operadora”.
Justificativa: alteração do texto permite clareza ao reafirmar a não glosa de procedimentos previamente autorizados, detalhando as situações que este não pagamento possa ser realizado.

Art. 14º – III – exclusão
Justificativa: correção de digitação.

Art. 15º caput – exclusão
Justificativa: excluir do parágrafo 1º o termo “desempenho da assistência”. As formas de mensuração e definição de critérios de desempenho são muito controversas, podendo levar a grandes distorções.

Art. 15º - §3º – exclusão
Justificativa: excluir parágrafo 3º. Já existe previsão normativa da própria Agência sobre a necessidade de os contratos preverem o reajuste anual.

Art. 15º caput – inclusão
Texto proposto: incluir no parágrafo 2º “influência nos critérios de reajuste contratualizados, devendo estes serem públicos e aplicáveis a todos os prestadores, inclusive de acesso aos beneficiários, e estarem atrelados ao incremento da qualidade”.
Justificativa: os critérios de “qualidade” adotados pelas operadoras e que influenciarão nos reajustes devem ser únicos para todos os prestadores daquela operadora e de livre ciência dos beneficiários.

Art. 15º - §5º – inclusão
Texto proposto: incluir no parágrafo 5º: “aplicar-se-á o reajuste definido pela ANS para reajuste dos planos individuais/familiares do exercício”.
Justificativa: isto permitirá já a prévia definição de índice apontado pela própria ANS, que leva em conta os custos das próprias operadoras.

Art. 16º caput – inclusão
Texto proposto: incluir parágrafo 4º: “para critérios de reajustes não serão aceitos submúltiplos dos índices vigentes ou deflatores”.
Justificativa: a prática de adoção de submúltiplos ou deflatores leva à inviabilização econômica dos prestadores e impacta negativamente na qualificação da assistência.

Art. 17º caput – exclusão
Justificativa: exclusão total do artigo. O mercado já assimilou a premissa do reajuste anual, sendo que este artigo pode ser considerado um retrocesso.

Art. 21º caput – inclusão
Texto proposto: no caput do artigo 21: “conter expressa previsão acerca da possibilidade de renovação, independentemente do respeito aos critérios de reajustes detalhados nos artigos 15, 16, 17, 18 e 19 da presente norma, bem como se ocorrerá”.
Justificativa: a inclusão reafirma a necessidade de manutenção dos critérios de reajustes, independente da “renovação” contratual.

Art. 22º – inclusão
Texto proposto: incluir parágrafo único: “Não serão aceitas rescisões ‘motivadas’ ou alicerçadas em motivação de redesenho de rede assistencial, exceto se devidamente comprovada e apresentada a ANS”.
Justificativa: atualmente, existe grande número de rescisões imotivadas pelas operadoras de saúde, que se escusam de dar mais informações, justificando somente como “redesenho de rede assistencial” e geralmente contratualizando com prestadores de menor custo. Isto leva à grave perda de qualidade assistencial, pois existe um vínculo profissional do paciente com o seu médico assistente, que além de deter todo o histórico também tem vínculo de confiança do relacionamento médico-paciente.

Art. 23º parágrafo único – alteração
Texto proposto: alterar parágrafo único para parágrafo 1º.
Justificativa: inclusão de parágrafo 2º neste artigo.

Art. 23º – inclusão
Texto proposto: incluir parágrafo 2º: “os critérios de reajuste dos contratos por período indeterminado devem respeitar o previsto e detalhado nos artigos 15, 16, 17, 18 e 19 da presente norma”.
Justificativa: os contratos firmados por período indeterminado devem conter os mesmos critérios de reajuste dos demais.

Art. 25º – inclusão
Texto proposto: incluir no parágrafo único: “Valor do contrato e/ou dano que o descumprimento causar a outra parte, limitada as responsabilidades do objeto contratado e após ampla e irrestrita oportunidade ao contraditório”.
Justificativa: com esta inclusão, evitar-se-á uma cláusula leonina, em que os prestadores poderiam ser responsabilizados por questões que extrapolam o objeto do contrato. A oferta da ampla oportunidade do contraditório também propicia equilíbrio à responsabilização das partes.

Art. 27º – exclusão
Justificativa: excluir primeira parte do enunciado do parágrafo único: “São passíveis de acordo todas as obrigações que correspondam a direitos patrimoniais disponíveis das partes, sendo vedado acordos dispondo”. Tais critérios, ao legislar sobre direitos patrimoniais, extrapolam questões previstas no código civil.

Art. 31º - §1º – inclusão
Texto proposto: inclusão de termo no parágrafo primeiro: “Terá composição proporcional paritária as partes”.
Justificativa: a inclusão do termo “paritário à composição proporcional” confere transparência e igualdade de representação às partes.

Art. 31º - §2º – inclusão
Texto proposto: inclusão de termo no parágrafo segundo: “Por representação proporcional paritária entende-se a garantia”.
Justificativa: a inclusão do termo “paritário à composição proporcional” confere transparência e igualdade de representação às partes.

Art. 34º – inclusão
Texto proposto: inclusão de parágrafo único: “Todas as operadoras terão prazo de até 180 dias da publicação desta norma para a formalização dos vínculos contratuais com os prestadores, os quais deverão seguir os preceitos aqui definidos”.
Justificativa: esta orientação tornará obrigatório os critérios de contratualização aqui definidos.

Instrução Normativa
Art. 9º caput – inclusão
Texto proposto: Não está detalhada nesta IN a seção II citada no artigo 9º, que menciona os “prazos previstos”. Necessário adequação e descrição. Sugerimos o texto do artigo 4º da norma atual: Art. 4º Quando as demandas de irregularidade não preencherem os elementos descritos nos artigos 2º e 3º, a DIDES fará contrato com o demandante para que, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da sua ciência, complemente as informações, a fim de constituir o juízo de existência de indícios suficientes de infração. Da mesma forma não está descrito o artigo 7º citado no inciso III do artigo 9º. Necessário adequação e descrição (idem anterior).
Justificativa: não está detalhada nesta IN a seção II citada no artigo 9º que menciona os “prazos previstos”.