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Na última quarta-feira (1), a Associação Paulista de Medicina e a Associação Médica Brasileira promoveram mais um webinar, sobre o tema “Investigação da Dispneia - oportunidade do diagnóstico de doenças comuns e raras”. Como de costume, o evento foi apresentado por José Luiz Gomes do Amaral, presidente da APM, e César Eduardo Fernandes, presidente da AMB.

Irma de Godoy, professora Titular de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu/ Unesp e presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, foi a responsável por moderar o evento e apresentar os palestrantes convidados. “É ótimo termos a possibilidade de comunicação com todos os médicos, principalmente com debate de um assunto tão importante para todas as especialidades.”

Investigação

A primeira especialista a se apresentar foi Roberta Pulcheri Ramos, pneumologista do Grupo de Circulação Pulmonar da Unifesp. Em sua exposição, falou sobre as principais fisiopatologias e processos de investigação da dispneia crônica. “A dispneia é algo muito comum em doenças cardiorrespiratórias, e cerca de 30% dos pacientes acima dos 65 anos relatam dispneia ao executar atividades da vida diária. Diferente de outros sintomas, as vias neurais da dispneia são pouco conhecidas, não existem receptores, o que dificulta a análise de sintomas.”

A especialista também explica que a definição da dispneia é a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste em sensações qualitativas distintas que variam em intensidade entre indivíduos. “Atualmente, a escala mais completa para avaliação é o perfil multidimensional de dispneia, validado para algumas doenças pulmonares crônicas, que incluem não só a avaliação qualitativa, descritor principal das dispneias, mas também quantitativa e aspectos emocionais. Em relação à fisiopatologia, os descritores qualitativos estão relacionados à sensação de esforço, avidez por ar e aperto. A partir da definição da fisiopatologia, podemos levar à melhora do quadro, sendo pela redução do drive ventilatório ou da melhora da mecânica pulmonar”, completa.

Segundo a palestrante, as causas respiratórias são as principais relacionadas a esses mecanismos, principalmente em doenças obstrutivas, que podem ser identificadas com um simples exame de espirometria. Em seguida, estão as causas cardíacas. “O teste de exercício cardiorrespiratório também entra como uma parte muito importante do fluxograma, pois realiza a análise de gases e fluxo, oximetria de pulso e eletrocardiograma. É importante ressaltar que o exame não é diagnóstico, apenas irá mostrar mecanismos de intolerância e apontar componentes psicogênicos ou comportamentais”, ressaltou a especialista.

De acordo com pesquisas, a dispneia psicogênica pode ser considerada uma ventilação disfuncional, pois apresenta mudanças crônicas no padrão ventilatório, síndrome de hiperventilação e padrões ventilatórios anormais sem hipocapnia. “É um diagnóstico difícil de identificar, mas o teste de capacidade pulmonar pode mostrar fortes indícios, que podem indicar o melhor tratamento psiquiátrico e fisioterápico.”

Na investigação mais avançada de dispneia, quando o teste de capacidade pulmonar não é capaz de identificar o mecanismo, é realizado o teste cardiopulmonar invasivo, com cateter de Swan Ganz, em que é feita a medida de hemodinâmica central, capaz de detectar trocas gasosas intrapulmonares e periféricas.

Concluindo, Roberta ressalta que a melhora da dispneia é um dos principais objetivos no acompanhamento de pacientes com doenças cardiopulmonares. “Vale ressaltar que os exames iniciais, incluindo espirometria e o teste de exercício cardiopulmonar, são úteis para investigação, pois são capazes de identificar os principais mecanismos de intolerância e guiar os exames subsequentes”, finalizou.

Casos clínicos

Em seguida, a segunda palestra da noite foi ministrada por Bruno Baldi, médico assistente da Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração do HC/FMUSP e editor-chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia. Em sua apresentação, abordou as oportunidades de diagnóstico de doenças comuns e raras, trazendo exemplos de diferentes casos clínicos.

No primeiro caso, o paciente era do sexo masculino, 38 anos, sem outras doenças, não tabagista e sem exposições relevantes. Atleta amador e praticante de ciclismo, apresentava sintomas de dispneia ao final dos treinamentos, com piora significativa do desempenho. “Não havia alterações em seus exames ou algo relacionado a uma possível hipertensão pulmonar ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Após os resultados normais, resolvemos fazer o teste cardiopulmonar com espirometria antes e depois, para evidenciar se o indivíduo estaria desenvolvendo broncoespasmo por exercício. Após o exame, o que chamava a atenção era a queda expressiva de mais de 20% da capacidade pulmonar, comprovando uma hiperresponsividade brônquica (asma) induzida por exercício”, complementou.

Realizando o tratamento com o uso contínuo de formoterol + budesonida 12/400, duas vezes ao dia, após alguns meses houve melhora completa na dispneia e no desempenho nos exercícios. “Após repetirmos mais uma vez o exame cardiopulmonar, o paciente apresentou melhora no desempenho do consumo de oxigênio, sem apresentar queda da capacidade depois do esforço”, disse Baldi.

Já no segundo caso, a paciente era do sexo feminino, 50 anos, sem outras doenças, tabagista (10 maços/ano) e com sintomas de dispneia há um ano. Diagnosticada com asma aos 46 anos, fazia tratamento com uso de formoterol e budesonida desde então. “No exame físico, não havia nenhuma alteração relevante no pulmão e nos demais sistemas. Após a realização de outros exames comuns, optamos por indicar uma tomografia de tórax, na qual foram identificados diversos cistos pulmonares de paredes finas, difusamente distribuídos nas regiões superiores até as partes justa-diafragmáticas. A tomografia é um exame fundamental na avaliação das doenças císticas pulmonares, tanto pelas características dos cistos, distribuição e extensão, e se há lesões pulmonares associadas e manifestações extrapulmonares”, acrescentou.

O especialista também explica que a paciente passou por uma biópsia pulmonar por videotoracoscopia, em que foram identificadas lesões císticas e, consequentemente, o diagnóstico de linfangioleiomiomatose pulmonar, doença rara que acomete mulheres em idade fértil, caracterizada por uma neoplasia de baixo grau e obstrução de vias aéreas e vasos sanguíneos, com quadro clínico variados, apresentando na maioria dos casos manifestações de dispneia, pneumotórax e angiomiolipoma renal.

“A paciente saiu de um caso de asma mal controlada com medicações inalatórias e, a partir da realização de uma investigação adequada da dispneia, chegou-se ao diagnóstico dessa doença rara. Com a perda da capacidade pulmonar, passou por um transplante pulmonar bilateral e hoje está bem, após mais de um ano de transplantada, com a frequência de exames cada vez menores, devido à estabilidade do quadro”, concluiu.

Discussão

O presidente da APM também fez suas observações sobre o tema: “Eu imagino que para a melhor qualificação da avaliação dos pacientes e melhor acompanhamento dos resultados do tratamento, certos exames complementares são imprescindíveis. É quase incompreensível a falta de acesso a um exame tão simples, informativo e de fácil acesso como a espirometria”.

“Imagino que essa carência de recursos surgiu nas próprias faculdades, os alunos não têm o hábito de utilizar esses equipamentos e, quando saem da faculdade, acabam se acostumando com essa carência. Acredito que reuniões como esta ajudam a difundir as boas práticas, pois estamos buscando qualidade, tanto no Sistema Único de Saúde, quanto no atendimento particular, e isso exige uma Medicina orientada”, concluiu Amaral.

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